冠状动脉旁路移植术（CABG）是诊治冠心病的有用时间，而神经系统并发症是其最严重的并发症之一。

为了提升CABG围术期神经系统并发症的惩处水平，北京神经科学学会脑心共患病专科委员会组织关系众人制定的《冠状动脉旁路移植术围术期神经系统并发症评估与惩处众人共鸣》认真在我刊发布。

CABG围术期脑卒中

CABG围术期脑卒中的发生率为1.1%~5.7%，其中37%~59%发生在术中（麻醉苏醒时发现），术后脑卒中以第1周发生率最高，且缺血性脑卒中约占95%以上。

CABG围术期缺血性脑卒中发病时刻不同，病因及危险要素也不疏导。

表1 CABG围术期脑卒中的危险要素

发病时刻 危险要素 术前 年事＞60岁；既往脑卒中/少顷性脑缺血发作病史；颈动脉褊狭；外周血管疾病；近期心肌梗死；糖尿病；心房漂泊；慢性心力短少；升主动脉粥样硬化；高血压；慢性肾功能不全；腹黑手术史；抽烟；术前感染 术中 低血压；体外轮回时刻>2 h；腹黑停搏时刻>80 min；输血；深低温停轮回；主动脉钳夹操作 术后 心房漂泊；输血；低心排血量空洞征 伸开剩余91%

注：CABG：冠状动脉旁路移植术。

针对围术期脑卒中风险评估，共鸣保举：

（1）用好意思国胸外科医生学会（STS）评分（1B）和HAS-BLED评分（1C）瞻望CABG 围术期神经系统并发症发生风险。

（2）淡薄用CHA2DS2-VASc 评分（1C）和HAS-BLED 评分（1C）评估心房漂泊患者的血栓栓塞和出血风险。

（3）淡薄用术后心房漂泊（POAF）评分评估POAF风险（1B），用HATCH评分瞻望阵发性心房漂泊阐扬为捏续性心房漂泊的风险（1C）。

乐龄、颈动脉褊狭、主动脉粥样硬化、心房漂泊、手术时刻过长和低灌输等是CABG 围术期脑卒中的常见危险要素。

关于拟接受CABG者术前颈动脉的筛查及干涉，共鸣保举：

（1）关于术前6个月内发生过脑卒中或少顷性脑缺血发作（TIA）的患者，淡薄CABG术前惯例行颈动脉超声筛查（1B）；术前6个月内未发生脑卒中或TIA者如适当以下条款，也淡薄术前进行颈动脉超声巡逻：≥70岁、冠状动脉多支病变、统一下肢动脉病变或听诊闻及颈动脉噪音（2B）。

（2）关于术前6个月发生脑卒中或TIA且颈动脉褊狭50%~99%的患者，可接头分期或同期进行颈动脉手术（2B）。

（3）如统一颈动脉褊狭，淡薄由多学科团队（包含神经内科、神经外科、影像科等）进行接头后，制定个体化的血运重建决议（1C）。

针对术前颅内动脉筛查及干涉，共鸣保举：

术前使用颈动脉超声与经颅多普勒（TCD）纠合筛查（2B）或其他影像学评估时间如脑血管磁共振成像（2C）有助于瞻望CABG手术风险，在更易发生颅内动脉褊狭的亚洲东说念主群中尤其具有蹙迫的临床道理。

针对术前主动脉筛查，共鸣保举：

关于70岁以上和（或）存在普通动脉粥样硬化局势者，保举通过术前主动脉 CTA 或术中主动脉名义超声评估升主动脉粥样硬化斑块的位置、规模和性质，以优化 CABG决议（2C）。

术中TCD监测，共鸣淡薄：

TCD监测不仅可实时记载手术各个阶段的脑血流变化，况且能较可靠地捕捉微栓子信号。关于非体外轮回条款下的正常搏动性脑灌输CABG患者，以大脑中动脉平均血流速率下跌50%行为脑灌输的干涉阈值，关于推辞术后神经系统并发症具有蹙迫的临床道理（2B）。

CABG术后TCD和视神经鞘超声，共鸣保举：

当术后患者出现意志进击时，床旁TCD可动态监测颅内压的变化趋势，有助于判断神经系统并发症的发生（2C）。视神经鞘直径的超声测量可行为评估颅内压升高的潜在时间（2D）。

术后谋略机断层照相术（CT）/磁共振成像评估，共鸣保举：

术后患者一朝出现急性脑卒中症状，CT+CTA+CTP“一站式”巡逻决议可裁汰多模式CT 的巡逻时刻，在明确缺血性和出血性病变的同期，可了解血管病变部位和血流灌输情况，有益于尽快制定适应的诊治决议（1A）。

围术期干涉政策的共鸣保举

就术前药物诊治遴荐，共鸣保举：

CABG术前抗血小板诊治及血脂惩处可参照已发表的指南与共鸣进行合理药物诊治。

接受口服抗凝药物（OAC）诊治的心房漂泊患者如需行神经介脱手术，应根据患者的缺血和出血风险，尽可能裁汰三联抗栓诊治的时刻或幸免三联抗栓诊治，优选OAC加单联抗血小板诊治（2A）。

关于未离散的脑动脉瘤或脑动静脉无理患者，尚无左证转换CABG患者的抗血小板或抗凝诊治决议（2B）。

针对术中血压惩处，共鸣淡薄：

（1）CABG术中血压调控概念应空洞接头患者的基础血压和病理生理景况，在看守血液能源学及器官灌输恬逸的前提下，赐与个体化血压惩处（1B）。

（2）CABG术中应参照基础血压水平严格惩处血压，关于高血压患者（≥ 140/90 mmHg），血压波动幅度看守在基础血压10%~20%的规模内可能更适当患者的生理需求；而关于低血压患者或器官灌输不良患者，应以平均动脉压≥ 65 mmHg为截止概念（2B）。

（3）关于无统一症的患者，CABG 术中平均动脉压应看守在 60~65 mmHg；关于统一多种危险要素（心室功能不全、肾功能不全、主动脉易损斑块、行为性出血、神经系统并发症等）的患者，应进行个体化血压调控（2B）。

针对CABG术后缺血性脑卒中急性期诊治，共鸣淡薄：

（1）不保举对患者行静脉溶栓诊治，关于部分患者来说，动脉内溶栓可能是安全的（2D）。

（2）应量度机械取栓诊治的获益与风险；关于发病6 h内的急性前轮回大血管顽固性脑卒中，适当条款者保举径直机械取栓诊治而非溶栓纠合机械取栓桥接诊治模式（2D）。

（3）关于发病6~24 h内的大血管顽固性脑卒中患者，经多模态影像学充分评估后，可接头进行机械取栓诊治（2D）。

针对CABG 术后出血性脑卒中急性期诊治，共鸣淡薄：

（1）发病2 h内应运行截止血压，并在1 h内降至概念血压水平（2A），但在降压历程中应严实不雅察，保捏血压恬逸，幸免收缩压剧烈波动（2A）。

（2）既往遥远接受抗凝药物诊治的出血性脑卒中患者出现血肿扩大、病情恶化的风险显耀增多，率先应立即停用抗凝药物而无须恭候化验效果（1A）。打针鱼精卵白不错逆转肝素的抗凝作用（2A），也不错部分逆转低分子肝素的抗凝作用（2B）。

（3）关于幕上出血体积>20~30 ml、格拉斯哥眩晕评分5~12分的症状性出血性脑卒中患者，与保守诊治比拟，微创手术（或纠合溶栓诊治）有助于谴责死亡率（2A），开颅排除血肿手术对中重度幕上症状性出血性脑卒中患者的有用性尚不解确（2B）；关于幕上大批出血导致中线昭着移位、药物无法截止高颅内压的眩晕患者，可接头去骨瓣减压术（或纠合血肿排除术），以谴责死亡率，但其对神经功能的改善作用尚不解确（2B）；关于小脑出血后神经功能进击进行性加剧、脑干受压、统一禁绝性脑积水或小脑出血体积≥ 15 ml的患者，应尽快手术排除血肿（1A）。

术后缺血性脑卒中的抗栓诊治

就抗血小板诊治而言，共鸣淡薄：

（1）关于无静脉溶栓或机械取栓诊治适合证且无抗血小板诊治禁忌证的CABG术后缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早赐与口服阿司匹林150~300 mg/d（1A）。

（2）关于不可耐受阿司匹林的患者，可接头选用氯吡格雷等抗血小板诊治（2C）。

（3）血管内机械取栓后24 h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步计算，可献媚患者个体情况进行评估（2C）。

就抗凝诊治而言，共鸣淡薄：

（1）当CABG术后脑卒中患者统一其他抗凝指征时，如心房漂泊、深静脉血栓形成、腹黑东说念主工瓣膜置换、心室血栓等，应启用OAC，包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）或 NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（2B）。接头包括中国患者在内的东亚东说念主群出血风险高于血栓形成风险，比拟双联抗血小板诊治 +OAC（即三联抗栓诊治），众人组更保举单一抗血小板诊治+OAC（即二联抗栓诊治），即阿司匹林或1种P2Y12受体扼制剂纠合 VKA 或 NOAC。纠合抗栓诊治的疗程根据抗凝指征而定，疗程完成后改为遥远口服抗血小板诊治（2D）。

（2）不以外心原性栓塞引起的脑卒中时，应与神经内科众人协商，充分比权量力，明确抗凝诊治的必要性与诊治时机（2D）。

CABG围术期癫痫

CABG术后癫痫发生率为0.1%~0.4%。

关于CABG围术期患者，共鸣淡薄：

（1）关于怀疑有癫痫发作家，淡薄行头皮脑电图巡逻（1A）。

（2）关于惯例脑电图无阳性发现者，淡薄屡次复查或行长程视频脑电图监测，以提升巡逻阳性率（GPS）。

（3）不淡薄在CABG围术期推辞性开展长程脑电图监测（GPS）。

针对术后癫痫发作的围术期干涉，共鸣淡薄：

（1）关于有癫痫病史的患者，CABG围术期应在专科医生带领下不绝使用抗癫痫药物诊治（1A）。

（2）保举使用抗癫痫药物截止CABG术后癫痫发作（GPS）。

关于新发局灶性癫痫或未分类的全面性强直-阵挛发作患者，保举运用拉莫三嗪、左乙拉西坦或唑尼沙胺；关于≥60岁的新发局灶性癫痫患者，保举运用拉莫三嗪和加巴喷丁。癫痫捏续景况的首选诊治是静脉打针苯二氮草卓类药物，如地西泮和劳拉西泮。

关于难治性全面性惊厥性癫痫捏续景况，淡薄接纳镇痛剂量的巴比妥类、咪达唑仑或异丙酚静脉打针诊治。

关于难治性非惊厥性癫痫捏续景况，淡薄接纳非苯二氮䓬类抗癫痫药物如左乙拉西坦、苯巴比妥或丙戊酸静脉打针诊治。

CABG围术期神经通晓进击

围术期神经通晓进击是术前、术后神经通晓进击的总称，包括通晓功能损害和谵妄。腹黑手术后1周内通晓功能损害发生率可高达43.0%，高于非腹黑手术（25.8%）。

共鸣保举：

运用第五版好意思国精神进击会诊与统计手册（DSM-V）会诊范式来会诊CABG围术期神经通晓进击（1B）。

保举CABG术前运用空洞筛查量表和（或）神精感情通晓量表评估基线通晓水平（1B）。

淡薄使用关系临床量表来会诊CABG围术期谵妄（1B）。淡薄运用脑电图赞成 CABG 围术期谵妄的会诊（2C）。

关于干涉政策，共鸣保举：

（1）保举在CABG术前进行通晓查验，以谴责术后谵妄发生率（2B）。

（2）不保举CABG术中使用脑电图带领麻醉以及运用类固醇和氯胺酮来谴责术后谵妄发生率（2B）。

（3）CABG术后谵妄的诊治首选以入院老年东说念主人命撑捏面貌为代表的非药物诊治（2C）。

CABG围术期周围神经毁伤

CABG术后周围神经毁伤的发生率为10%~15%， 其中以臂丛神经（1.5%~24.0%）和膈神经（26.0%）毁伤最常见。

针对围术期风险评估和危险分层，共鸣淡薄：

（1）CABG术前无需惯例评估周围神经毁感冒险（2C）。

（2）CABG术中体感诱发电位监测可发现潜在的膈神经毁伤（2C）；术后可行膈肌超声和X线胸片巡逻评价膈神经功能（2C）；术中动脉或静脉桥血管取材应严慎操作，幸免毁伤膈神经（2C）。

（3）有条款的病院可行CABG术中体感诱发电位监测，提前发现潜在的神经毁伤（2C）；术中动脉或静脉桥血管取材可能会形成神经毁伤，术者需严慎操作（2C）；关于神经走行表浅部位，术中应采用功能位摈弃，幸免神经卡压毁伤（2C）。

（4）CABG术后患者清澈后应进行详备的神经系统查体，实时发现神经毁伤部位及评估其严重进程。神收受损的患者应行神经电生理巡逻，以客不雅评价毁伤严重进程（2B）。

（5）CABG术后患者出现进行性肌无力或肢体嗅觉很是症状时，应行脑脊液和肌电图巡逻（2B）。

就具体干涉政策，共鸣保举：

（1）在CABG历程中，淡薄通过详确肢体摆放、加用软垫、裁汰低灌输时刻等风光，收缩对尺神经和桡神经的毁伤（2C）。

（2）CABG术中使用隔温材料可能会收缩膈神经毁伤；关于术后双侧膈神经毁伤和活命质料下跌且神经功能无改善的患者，可根据患者情况接头进行膈肌折叠术（2C）。

（3）双侧喉返神经毁伤情况危险，出现呼吸贫寒或窒息时应实时行环咽肌切开术，以缓解肌肉痉挛（2C）。

（4）关于CABG术后保守诊治无效的副神经毁伤患者，淡薄行显微外科手术来竖立和重建神经（2C）。

（5）CABG术后出现吉兰-巴雷空洞征时开云集团「中国」Kaiyun·官方网站，应静脉打针免疫球卵白或进行血浆置换（1A）。